摘要
背景：
医院病房中护士人员配备水平的重要性已得到广泛认可，但据报道，尽管确定人员配备需求的工具广泛，但证据不足。在一项年进行的范围审查的基础上，我们着手给出评估护士配备需求的主要方法，并确定最新证据，以解决那些未回答的问题，包括工具的准确性和有效性等。
方法：
我们进行了系统的范围审查。在Medline、Cochrane图书馆和CINAHL中搜索相关的主要研究，并对现有研究结果进行综述。
结果：
现已发表的文献内容广泛，描述了工具的多种用途，包括用于机构设置、日常部署和进行回顾性审查。所用方法有多种，包括专业判断、简单的基于数量的方法（例如患者与护士的比例）、患者原型或分类、定时任务方法。尽管有需求分布偏差的迹象，但是这些工具通常会尝试将人员配置与平均需求或时间需求相匹配。最近的研究更多报告了对工具和系统的评估，但几乎没有证据表明这些对患者的让护理结果产生了影响，而对成本则是没有影响。使用工具设定人员编制水平的好处，似乎是与人员编制增加有关的，而没有证据表明工具可以更有效地利用给定的人力资源。尽管有证据表明使用工具进行的人员配备评估可能与其他评估相关，但是不同的系统会导致人员配备需求的估计差异很大。虽然导致需求变化的原因很多，但是系统能够在多大程度上满足这些需要的人员配备水平尚不清楚。满足平均需求的人员配备方案可能是对不断变化的需求的最佳响应，但这一假设还未被检验，并且这可能不正确。
结论：
有关护士配备方法的证据仍然十分有限。没有证据支持选择任何特定工具。未来的研究应侧重于更多地了解现有工具的使用，而不仅仅是开发新工具。需要优先研究的问题包括，如何更好地使用工具来确定所需的人员配备水平，以满足不断变化的患者需求，和使用工具的成本和效果分析。我们可以看出，数十年来，用来确定护士配备要求的工具的有关研究基本没有提供有用的信息。对于广泛使用的工具的成本或效果知之甚少。
关键词：
患者分类系统；护理人员配备；护理工作量；医院管理；人力资源规划；人员配备方案和计划；护理管理研究；运行研究；病人安全；卫生保健质量；验证研究；工作量；成本与效益分析；卫生保健经济学和组织；医院信息系统；护理人员、医院。
有关该主题，我们已经知道：
?许多研究表明，护士人数不足对患者预后带来不利影响。?人们对开发系统来确定人员配备需求有着长期的兴趣。?尽管进行了数十年的研究并使用了大量工具，但先前的系统评价表明，有关这些工具使用的证据有限。本文概要：
?近年来，继续有新的人员配备工具和系统的出现。?已发布的研究忽略了重要的可变性的来源问题。?收益与人员配备水平的增加有关，但是与单纯增加人员配备相比，使用工具的成本和效益仍然未知。前言
多项研究表明，医院注册护士人数的增加与患者预后的改善和护理质量的提高有关，包括降低院内死亡的风险，缩短住院时间和减少必要的护理。但是，除了建议投资“更多”员工的以外，此类医院需要多少员工。从护理质量和效率的角度来看，确定“正确”数量的护理工作人员是必不可少的，包括在每个班次上的雇佣和安排。在本研究中，我们考虑了衡量护理工作量方法的证据基础，以及医院病房所需护士人数的工具。护士工作人员少与基础护理的缺失有关，这被认为是导致患者预后不良的关键因素。多项横断面研究结果表明，护士人数不足会伤害患者的证据不足，但护士人员配备水平低不会导致不良后果的可能性很小。在一定程度上，为对这一证据作出回应，许多司法管辖区都对强制性最低人员配置*策进行了广泛的讨论，其中最引人注目的是美国加利福尼亚州对此作出的一些*策讨论。但是，即使在实施强制性人员配备*策的地方，也必须确定最低人员配置无法满足患者的哪些需求，并相应地调整人员配备。如何最好地确定所需的护士人员配备水平问题仍未得到解答。自最早的护理研究以来，就一直在研究如何确定合适的护士人员配备水平和如何衡量工作量。多年来，已经有许多综述集中研究如何确定护士人员的配备要求。但没有证据表明不同人员配置方法的成本或有效性，有关其有效性或可靠性的证据也是几乎没有，所以“尽管这些方法的意图令人钦佩，但都比较薄弱”。Fasoli和Haddock回顾了63篇文献（基础研究，理论文章和评论），同样发现没有足够的证据证明当前许多衡量护理工作量和人员需求的系统的有效性，认为这些系统对于资源分配或决策而言不够准确，其它研究均未发现有任何证据可以表明利用这些工具对护理质量、患者或工作人员有影响。本文旨在概述衡量护士需求的方法。回顾方法和范围
本研究是一个范围综述，旨在总结研究结果并找出知识差距。我们全面检索了相关研究，并对NICE等机构发表的综述进行回顾。我们有选择地利用较早的权威来源和综述，对证据进行总体概述和背景分析。为了确定最近的研究，我们使用了“工作量”、“患者分类”、“人员配备和日程安排”、“护士”等关键词在Medline、CINAHL和Cochrane数据库中进行了检索。我们只纳入了与普通急性成人住院部门人员配置直接相关的研究，排除了仅侧重于重症监护或产妇保健的研究。结果
文献中介绍了许多确定护理人员配备需求的方法。尽管这些方法之间的区别没有那么绝对，而且术语也有所不同，但它们通常分为以下几类，如图1所示。特尔福德（Telford）的专业判断方法（Telford，）于年代在英国首次被正式描述，它提供了一种方法将以专家意见决定的轮班人员计划转化为要雇用的员工人数。该方法描述了如何计算聘用的护士人数以可靠地满足日常的人员配备计划、发放假期、学习假和疾病津贴等。相反，这种方法可用于根据病房雇用的全职人员来推断每日人员配备计划。完整的“特尔福德”方法为广泛的审议提供了框架，但是对所需人员的判断并不需要使用客观的方法来确定需求，因此这是基于“专业判断”方法的一个例子。近年来，这种未经正式评估的审议方法，被用在了美国退伍*人管理局的人员编制方法上。“基准化方法”涉及使用专家判断来确定合适的参照，并比较相似单位之间的人员配备水平以确定需求。多年来，英国的审计委员会一直使用医院单位之间的护理人员配备和支出差异。尽管Hurst（）将其描述为一种独特的方法，正如专业判断，“基准化方法”测试并未涉及对患者护理需求的任何正式评估。相反，共识方法和专家专业判断通常用于选择适当的基准与参照，因此，可以将其描述为专业判断方法的一种特殊形式。此外，尽管与类似病房进行比较的过程看起来很客观，但很大程度上取决于初始人员编制的方式，并且有充分的证据表明对人员配备需求的认识通常取决于历史人员配备水平。尽管专业判断和“基准化方法”通常着重于确定护士的雇佣人数，但两者都可用于确定日常人员配备计划或轮班护士病人比比例或类似的指标（例如每位患者的护理时间）。通过这种方式，他们分配了目标护理人员数量或每位患者或每张床的护理小时数，从而确定了人员配备的最终决策。尽管类别往往很宽泛（例如重症监护、一般外科手术和康复中心），但这些方法指定了特定人员水平适用的单位类型。一些更新的监控工作量的方法将这种方法扩展到更广泛的范围，例如患者普查之外的入院和出院，因此我们将这些患者-护士比率方法称为“基于量的”的方法。似乎设定每位患者最低人员配备水平的方法有时很明确的指出可能需要增加人员配备才能满足需求高峰。例如，在加利福尼亚州建立强制性护士与病人比率的立法包括一项规定，即医院还必须使用一种系统来确定单个患者的护理要求，以识别对护理人员的需求是否超过指定的最低要求。基于量的方法可以衡量由患者人数决定的工作量变化，而其他方法则可以了解给定类型病房中的患者可能需要不同的护理要求。Edwardson和Giovannetti提供了确定单个患者需求的三种主要方法的类型：原型、任务和指标系统。原型或患者分类系统根据患者的护理需求对患者进行分组，并分配所需的人员配备水平。研究者使用既有的分类系统，例如诊断相关群体、定制类别和根据敏锐度和/或依赖性的级别进行分类。更安全的护理工具就是这样的系统，它是英格兰确定人员配备需求时使用最广泛的方法。在基于任务（或定时任务）的方法中，为每位新患者构建了一个包含特定“任务”的详细护理计划，并用于确定所需的人员配备，每个任务都分配了一定的时间。仍在美国广泛使用的商业GRASP系统就是这种系统的一个例子。与原型方法一样，指示系统的方法最终将患者分配到各个类别中，这种分类基于为患者提供护理所需时间的众多相关因素。这些因素包括患者情况的广泛评估（例如“不稳定”），状态（例如“非卧床”），特定活动（例如复杂的敷料）或需求（例如需要情感支持或教育）。研究者基于回归的方法，模拟患者、医院相关变量之间的关系，以及有足够人手的病房的编制。为了获得特定病房的推荐编制人数，可以使用从回归模型得出的系数来估计所需的人员配备。基于回归的模型只是代表一种基于指标系统内的多个因素分配时间的特定方法，而不是直接观察或估计与特定活动或患者群体相关的时间。RAFAELA系统虽然基于相对简单的指标体系，但在北欧国家中广泛使用，它使用基于回归的方法来确定在特定环境中为一组特定的患者提供可接受强度的护理工作所需的人员编制水平。在这些更具针对性的方法中，为患者群体或护理任务确定所需时间的方法有所不同。文献描述了使用经验性观察和专家意见来确定与任务或患者分类相关的平均时间。在某些情况下，为达到一定的质量阈值，研究者进行了明确的工作量/时间分配尝试，例如数据库中的模拟病房必须满足护理质量的预定义标准，该数据库可推导出更安全的护理工具方案。非患者的接触时间通过不同的方式加以处理，例如护理计划和文件的记录或不在床边进行的其他活动。利用人员配置系统和工具可以做出许多不同的决策，而这些决策可在不同的时间框架下运行，如表1所示。护理管理者必须预先确定要雇用多少名护理人员，以及每个班次需要的护理人员数量，这既可以根据固定的每日人员配备计划，也可以根据紧急需求来决定。指标系统和基于任务的方法通常着重于衡量紧急需求，而不是为了填补计划中的名册确定编制水平。这些是独立但相互关联的决策，所有决定均取决于能否量化护理工作量。尽管分类有助于区分广泛的方法，但差异并不是绝对的。例如，基于专业判断的方法可能涉及根据基准测试设定病房的人员编制，这基于潜在的人员配置模型，而该模型旨在确定针对每个班次的给定护士-病人比率，因此类似于基于数量的方法。人员需求的最初确定可能涉及对特定病房中患者需求的详细评估，这涉及许多因素，这些因素与其他系统中考虑的因素类似，而无需根据测量结果进行正式的工作量计算。另一方面，原型或指标系统基于对单个患者需求样本的测量来设置编制或日常人员配置计划，前提是可以将其推广到整个患者群体。这种编制，一旦确定，就意味着可以通过固定的护士与患者比率或每天的护理小时数来满足患者的护理需求，尽管这些数据在不同病房之间可能会有所不同。实际上，原型分类系统（例如“更安全的护理工具”）类似于基于量的强制性的最低人员编制*策。根据现有证据，研究者无法找出那种方式更优。基于专业判断的方法尽管容易受到主观因素的影响，但如果没有证据表明，基于专业判断的人员配置模型与利用工具得出的人员配置模型之间改善临床结果或提高人员配置效率有差异性，就不能轻易否定基于专业判断的方法。而现有的综述没有这方面的证据。基于专业判断得出的人员配置模型仍然是核心。研究最全面的系统之一是通过根据工作强度的主观报告来确定人员需求。如果不同的方法得出相似的结果，那么使用主观判断就无关紧要。但事实并非如此，虽然直接比较相对较少，但从现有证据可以清楚地看出，不同的系统得出的所需人员编制的估算值存在较大差异。最新的观察性研究没有明确地固定在一个类别中，而是进行了双重分类，有关分类，请参见表2，更多补充资料见表4。（1）（2）（3）（4）这些研究说明了目前有不同方法用于估算人员配置和护理工作量等问题，包括专业判断、原型、和指标体系。研究表明不同病区之间，每天和每月之间的差异是由以下因素引起的，包括患者人数、入院数和出院数、患者的个人特征及其具体需求差异，以及环境因素，例如病房的物理布局。RAFAELA系统证明了专业判断作为标准制定的中心性，在该系统中，将与护士人员配置的“最佳”判断相关的奥卢患者分类系统（OPC），用于设置目标人员配置。利用任何系统都需要投入大量资金来招聘和培训员工。系统可以成功实施的同时，护理管理者和一线护理人员的支持是必不可少的。研究者还强调了员工培训的重要性，以及如果员工在新系统上投入精力但看不到任何实际成果的话，会有产生适得其反的效果的风险。即使有广泛的员工支持，1项实施前研究也发现，RAFAELA系统要求的人员配备不足的衡量标准不足，并且难以达到令人满意的可靠性。护士可以使用多种系统进行可靠的评估。有研究进一步表明了某些工具作为工作量衡量标准的有效性，但总体而言，这些研究并不支持以下结论：这些工具可提供的“最佳”人员配备水平使不良后果最小化，且继续增加人员的效益递减的收益正在减少。1项使用未指定的商业患者分类系统的研究发现，轮班时间高于系统定义的目标8小时，患者的死亡风险就会增加2％。异常频繁的患者轮换会增加死亡率，表明这可能会产生系统无法衡量的额外工作量。使用OPC测得的“最佳”水平的护理工作量与患者不良预后相关，包括死亡率增加。但是，护理工作量低于最佳水平（人员配备更高）与结果改善相关，这挑战了这种人员配备水平的“最佳”概念。此外，基于决策曲线的分析表明，OPC的工作量衡量指标并没有明显优于简单的病人-护士比指标患者需求的变化在多个层面都可能出现，例如患者普查、每个患者的需求，以及为有特定需求的患者提供护理所花费的时间。尽管某些分量系统在某种程度上考虑了这些因素，但研究者很少考虑到，与既定因素相关的用于确定人员需求的平均值也会变化。因此，虽然基于任务的系统可能会认识到不同的患者需要不同的护理，但是在分配平均时间时，它并不能确定完成任务所花费时间的差异。在表3中，我们总结了一些主要的变化来源。考虑到护理的多个影响方面，围绕平均水平的差异可能会更加复杂，或者可能也会趋于“平均化”，但这完全是未知的。小结
有关护理人员编制方法的文献数量庞大且正在增长。但是，没有足够的证据来确定任何特定的方法或工具。即使现存工具被广泛使用，也很少有相关的纲领性研究，而新工具在不断被开发。关于开发RAFAELA系统的研究在这方面是一个例外，尽管与使用其他工具或不使用工具相比，使用该工具的成本或效果都没有任何报道。与工具相关的收益，似乎是基于人员配备的增加。尽管缺乏证据，但人们对正式的系统和工具还是有兴趣的。尽管专业判断仍然是最接近*金标准的，但使用工具或其他正式系统来支持并证明这种专业判断的愿望仍然是一个不变的主题。尽管工具的局限性不断激励着新方法的发展，但有限的证据意味着很难确定现有方法是否“足够好”或实践中新方法是否更好。在建立证据基础方面缺乏明显进展，这使我们得出结论，重点不是继续开发新工具，而是应该仔细研究已经使用的工具，并研究使用它们的最佳方法以及成本效益的问题。姚丽翻译
王智帆审核校对
穆楠组稿
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